|
1-Başvuru Sahibinin
Adı Soyadı
|
|
|
|
2-Adres:
|
İkamet Adresi:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Tebligat Adresi:……………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
|
|
|
3- İletişim Kurulabilecek Telefon Numarası
|
Ev……………………………………………………………………..
İş……………………………………………………………………….
Cep…………………………………………………………………….
Yakını…………………………………………………………………
|
|
|
4- Açılmış Bir Dava Var İse Mahkeme Adı Ve Numarası:
|
|
|
|
5- Davanın Konusu
|
|
|
|
6- Talebe Esas Olayın Özeti:
|
|
|
7- Uyuşmazlık ya da dava içersindeki dava sıfatı
|
|
|
|
8- Karşı tarafın adresi
|
|
|
|
9- Oturduğu Ev
|
Kendisinin
Kira………..: Aylık Kira tutarı:………………………………………
Aile Bireylerine ait
Diğer…………………………………………………………………..
|
|
|
10- Eğitim Durumu
|
İlkokul
Ortaokul
Lise
|
Yüksekokul
Üniversite
Okuryazar
Hiçbiri
|
|
|
11-Herhangi bir sosyal güvenliği var mı?
|
SSK
Bağ-Kur
Emekli Sandığı
|
Yeşil Kart
Diğer
Hiçbiri
|
|
|
12-Geçiminizi nasıl sağlıyorsunuz?
Çalışıyorsanız maaşınız ne kadar?
Ücret dışında geliriniz var mı?
|
|
|
13- Çocuğunuz var mı?
Yaşları ve kaçına bakmakla zorunlu olduğunuz.
|
|
|
14- Evinizde kaç kişi yaşıyor, kaçı çalışıyor, toplam aylık geliriniz ne kadar?
|
|
|
15- Bakmakla yükümlü olduğunuz kişiler kimler?
|
|
|
16- Ziynet Eşyanız, değerli bir menkul malınız var mı?
|
|
|
17- Bankalarda açılmış hesabınız var mı?
|
|
|
18- Kendinize veya diğer aile bireyleri adına kayıtlı gayrimenkul var mı?
|
Ev (…….Adet)
Arsa (……….Adet/dönüm)
Tarla (……….Adet/dönüm)
|
Kendisinin
Anne-Babasının
Eşinin
Çocuklarının
Ortak……………..
|
|
19- Daha önce dava açtınız
mı?
|
Evet (…………………………) Hayır
|
|
20- Daha önce hakkınızda dava açıldı mı?
|
Evet (………………………….) Hayır
|
|
21- Bir avukata vekalet verdiniz mi?
|
Evet (………………………….) Hayır
|
|
22- Adli Yardımdan yararlandınız mı?
|
Evet (…………………………) Hayır
|
|
23- Adli Yardımdan nasıl haberiniz oldu?
|
Tanıdık Arkadaş Avukat Mahkeme Gazete
Televizyon İnternet Muhtar Sosyal Hiz. Sivil Toplum
|
|
24- Yargılama Giderlerini Karşılayabilecek misiniz?
|
Evet Hayır
|
|
25- Yukarıda 24 madde halinde verdiğim bilgilerimin doğru olduğunu beyan ve kabul ederim.
…./…../........
Adli Yardım Talep Eden
|
|
Adli Yardım Bürosu Sorumlusunun Görüşleri:
|
|
|
|
|
|
|
|