T A A H H Ü T N A M E
Tarih: .../..../......
Bursa Barosu Adli Yardım esas defterinin …………. numarasına kayıtlı olarak yaptığım başvuruyla ilgili olarak, Avukatlık Yasası ve Adli Yardım Yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile;
1- Adli Yardım başvurum sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda, görevlendirilen avukatın üstlendiği vekalet görevinden çekilmekte haklı sayılmasını ve hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın adli yardım hizmetinin kendiliğinden durdurulmasını, ayrıca bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katını ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faizleriyle birlikte adli yardım bürosuna ödemeyi,
2- Yararlanacağım adli yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde ettiğim takdirde, avukata ödenen para ile ,bu maddi yararı hükme bağlayan ilamda(kararda) belirlenen harca esas değerin % 5'ini, hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın Adli Yardım Bürosuna peşinen ödemeyi, kayıtsız şartsız kabul ve taahhüt ederim.
3- Bildirdiğim …………………………………………………………………………………
……………………..adresim yasal ikametgah adresim olup, adres değişikliğini Bursa Barosu Adli Yardım Bürosu na bildirmediğim takdirde, gerek Bursa Barosu, gerek Bursa Barosu Adli Yardım Bürosu tarafından, gerekse talebin kabul edilmesi durumunda görevlendirilen avukat tarafından, bildirdiğim adrese yapılacak tebligatların şahsıma yapılmış sayılacağını kabul ederim.
4- Uyuşmazlık halinde BURSA mahkemelerinin ve icra müdürlüklerinin yetkisini kabul ederim.
İsim ve İmza